Una riga letta male sul programma operatorio, due controlli effettuati sul materiale corretto ma riferito alla paziente sbagliata e, infine, l’ultimo confronto tra donna ed embrione che non intercetta la discrepanza. È questa la sequenza che, secondo la ricostruzione del San Raffaele, ha portato il 23 luglio 2026 al trasferimento nell’utero di una paziente dell’embrione appartenente a un’altra coppia.
Il caso ha determinato la sospensione per almeno 15 giorni del laboratorio di Embriologia dopo le ispezioni di Ats Milano, Regione Lombardia e ministero della Salute. Ora la vicenda si allarga: l’Ats sta valutando controlli più approfonditi sull’intera rete dei centri di procreazione medicalmente assistita lombardi.
Papaleo: “Una delle due ha letto la riga sbagliata”
A ricostruire nel dettaglio quanto accaduto è stato Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele, in un’intervista al Corriere della Sera.
Quella mattina erano programmati due transfer. Due biologhe lavoravano insieme: una eseguiva la procedura, l’altra aveva il ruolo di “testimone”, cioè effettuava il secondo controllo. Parallelamente medici e infermieri identificavano la paziente prima dell’ingresso in sala.
L’errore nasce, spiega Papaleo, quando “una delle due ha letto la riga sbagliata” del programma e ha prelevato dall’incubatore le piastre della paziente B, mentre la prima procedura doveva riguardare la paziente A. La seconda biologa ha controllato le piastre: erano effettivamente quelle della B. Il doppio controllo, quindi, ha confermato correttamente un’identità che era però partita dalla persona sbagliata.
Quando in sala è entrata la paziente A, braccialetto e documentazione sono stati nuovamente verificati ed erano corretti. Il passaggio che avrebbe dovuto mettere insieme definitivamente identità della donna e identità dell’embrione non ha però fatto emergere che le piastre preparate pochi minuti prima appartenevano alla B.
Otto minuti per capire l’errore
La discrepanza è stata individuata praticamente subito, dopo il completamento del transfer. La donna e il compagno sono stati informati e hanno successivamente accettato una aspirazione endometriale, con l’obiettivo di ridurre al minimo la possibilità che l’embrione potesse impiantarsi.
Anche l’altra coppia è stata coinvolta nella gestione dell’incidente. Papaleo ha spiegato che entrambe le coppie hanno meno di 35 anni, erano al primo tentativo e, nonostante quanto accaduto, hanno manifestato l’intenzione di continuare il percorso al San Raffaele: una conserva ancora un proprio embrione, mentre per l’altra è già programmata la ripartenza a settembre.
Le due biologhe coinvolte sono state invece temporaneamente alleggerite dall’attività e hanno ricevuto supporto psicologico. Papaleo ha difeso la loro professionalità:
“Sono brave, non voglio perderle”.
La procedura adesso cambia
Il San Raffaele ha modificato immediatamente uno dei passaggi che hanno reso possibile l’errore.
Prima dell’incidente, laboratorio e sala procedevano in parallelo: mentre la paziente veniva identificata, gli embriologi potevano già preparare il materiale biologico. Da ora nessuna piastra verrà prelevata prima che la paziente sia fisicamente presente e identificata in sala. Soltanto a quel punto verrà recuperato il suo embrione. La nuova procedura è stata concordata con Ats e Centro nazionale trapianti.
Il centro conta di completare la documentazione correttiva entro agosto e punta a riprendere i transfer all’inizio di settembre, dopo il via libera delle autorità.
Il sistema elettronico che avrebbe fermato lo scambio
C’è però un particolare destinato a pesare nel dibattito. Esiste una tecnologia progettata proprio per impedire questo tipo di errore: l’electronic witnessing system, o semplicemente Witness.
A ogni paziente, provetta, piastra e materiale biologico vengono associati identificativi elettronici, normalmente attraverso RFID. Quando due materiali incompatibili vengono avvicinati o l’embrione non corrisponde alla paziente, il sistema segnala l’incongruenza e può bloccare la procedura.
Al San Raffaele non era ancora installato: l’acquisto, secondo la ricostruzione del centro, aveva ricevuto un primo via libera appena due giorni prima dell’incidente.
A Milano solo tre centri lo utilizzano
L’episodio ha aperto una questione che ormai supera il singolo ospedale. Secondo le informazioni raccolte dal Corriere, nell’area milanese soltanto tre degli otto centri di secondo e terzo livello interessati disporrebbero oggi del sistema elettronico: Mangiagalli, San Paolo e Casa di cura Igea. Gli altri continuerebbero ad affidarsi principalmente al doppio controllo umano.
In tutta la Lombardia esistono 49 centri PMA, dei quali 24 di secondo o terzo livello, quelli nei quali vengono effettivamente manipolati gameti ed embrioni. L’Ats sta ora valutando se l’episodio debba portare a indicazioni aggiuntive valide per tutta la rete. Il Witness, al momento, non è obbligatorio per l’accreditamento.
Quante fecondazioni assistite si fanno davvero in Italia
I numeri aiutano a capire la dimensione del fenomeno. Gli ultimi dati ufficiali disponibili sono quelli del Registro nazionale PMA, relativi al 2023 e contenuti nella più recente relazione del ministero della Salute.
In un solo anno in Italia sono state trattate 89.870 coppie, contro 87.192 nel 2022. I cicli di procreazione medicalmente assistita sono stati 112.804 e hanno portato alla nascita di 17.235 bambini, pari a circa il 4,5% di tutti i nati in Italia nel 2023.
Non tutti quei 112.804 cicli comportano però la manipolazione e il trasferimento di un embrione: il totale comprende anche tecniche di primo livello, come l’inseminazione intrauterina. Il rischio di uno scambio come quello del San Raffaele riguarda invece i trattamenti di secondo e terzo livello, nei quali ovociti, spermatozoi ed embrioni vengono gestiti in laboratorio.
Lo stesso San Raffaele segue circa 1.200 coppie e realizza, secondo Papaleo, circa 2.500 transfer ogni anno.
Ma quanto è frequente davvero uno scambio?
È qui che serve maggiore cautela, perché nelle ultime ore sono circolati numeri diversi. Il San Raffaele ha citato una frequenza di circa un incidente ogni 10.000-12.000 cicli; Adolfo Allegra, presidente di Cecos Italia, parla di circa uno ogni 15.000. Papaleo nell’intervista al Corriere indica invece circa un caso ogni 26.000 transfer.
Ma queste stime non sono direttamente confrontabili e non rappresentano un tasso nazionale certificato. Cambiano infatti il denominatore, la definizione di errore e soprattutto la distinzione tra una discrepanza intercettata prima del transfer e un embrione effettivamente trasferito alla persona sbagliata.
Le più recenti raccomandazioni di buona pratica della European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), pubblicate nel 2026, definiscono i veri scambi di embrioni, ovociti o spermatozoi “estremamente rari” e indicano una frequenza nell’ordine dello 0,001-0,002%: approssimativamente un caso ogni 50.000-100.000 procedure.
È probabilmente il riferimento scientifico più prudente per valutare il rischio di un errore concluso, non semplicemente di una svista intercettata durante il processo.
Gli errori potenziali sono più frequenti, ma vengono fermati
Su 109.655 cicli e quasi 850.000 punti di controllo, il software segnalò 2.132 possibili mismatch. Quasi tutti erano errori innocui o situazioni che non avrebbero portato allo scambio di materiale biologico. I mismatch considerati critici furono 144, dei quali appena otto durante il trasferimento embrionale, e vennero individuati proprio perché il sistema controllava il processo prima che l’errore diventasse definitivo.
La tecnologia, quindi, non dimostra che gli scambi siano frequenti. Dimostra piuttosto che le occasioni in cui un operatore può imboccare la strada sbagliata esistono, e che un ulteriore livello automatico può interrompere quella catena.
Un errore rarissimo, ma non impossibile
Anche un recente lavoro pubblicato nel 2026 sul Journal of Assisted Reproduction and Genetics ha ricostruito cinque casi di scambio di embrioni avvenuti in altrettanti centri. Il dato interessante non è la frequenza, che lo studio non pretende di calcolare, ma il meccanismo: in tutti i casi non c’era un singolo gesto sbagliato, bensì una sequenza di errori e controlli che non erano riusciti a interromperla.
È esattamente il problema emerso al San Raffaele. Il doppio controllo esisteva, le due pazienti avevano cognomi differenti e ogni passaggio veniva registrato. Eppure la prima interpretazione errata del programma ha orientato anche i controlli successivi.
La questione aperta dopo il 23 luglio non è quindi se la PMA sia una procedura insicura: i numeri dicono il contrario. È capire se, davanti a oltre 100.000 cicli l’anno e a una medicina riproduttiva sempre più diffusa, sia ancora sufficiente affidare l’ultimo controllo esclusivamente a due persone oppure se il tracciamento elettronico debba diventare uno standard obbligatorio, proprio per intercettare quell’errore che statisticamente accade quasi mai, ma che per le coppie coinvolte può cambiare tutto.